2000. aastate alguses, noore psühhofarmakoloogia teadlasena, panin suuri lootusi selliste tegurite leidmisele, mis võimaldaksid ette ennustada, milline antidepressant sobib kõige paremini konkreetsele inimesele. Tol ajal tundus see täiesti realistliku eesmärgina. Geneetikauuringutes valitses tõeline buum. Otsisime geene, mis oleksid seotud antidepressantidele reageerimise, kõrvaltoimete ja serotonergilise süsteemi eripäradega. Tundus, et veel veidi – ja pika ravimivaliku asemel saame analüüsi, mis ütleb: „See ravim on just teile.”

Möödunud on rohkem kui kakskümmend aastat.

Kuhu me oleme jõudnud? Geneetika on osutunud kasulikuks. Kuid hoopis teisel viisil, kui paljud toona ette kujutasid. Tänapäeval ei suuda geneetiline test usaldusväärselt vastata patsiendi kõige olulisemale küsimusele: „Milline antidepressant mõjub mulle kõige paremini?” Palju paremini vastab see teisele küsimusele: „Kuidas minu organism teatud ravimeid töötleb?”

Need on põhimõtteliselt erinevad küsimused. Mitmete antidepressantide puhul on olulised eelkõige selliste ensüümide iseärasused nagu CYP2D6 ja CYP2C19. Kui inimese organism metaboliseerib ravimit aeglaselt, võib ravimi kontsentratsioon olla oodatust kõrgem – ja suureneda kõrvaltoimete tõenäosus. Kui metabolism on väga kiire – võib ravimi kontsentratsioon olla madalam. Seetõttu ei tähenda kommertslikus geneetilises testis punane värv tavaliselt: „See ravim ei toimi.” Pigem tähendab see: „Selle ravimi puhul on geneetiline tegur, mida arst peaks arvesse võtma.”

Võib olla vajalik teistsugune annus, ettevaatlikum alustamine või alternatiivse ravimi kaalumine. Seega ennustab geneetiline test paremini seda, mida organism ravimiga teeb, kui seda, mida ravim depressiooniga teeb. Aga kui geneetika ei suuda meile veel ideaalset ravimit nimetada, kas see tähendab, et tegutseme endiselt katse-eksituse meetodil? Teatud määral – jah. Me ei suuda endiselt ette garanteerida, et konkreetne ravim aitab konkreetset inimest. Kuid see ei tähenda sugugi juhuslikku valikut. Hea arst ei proovi antidepressante üksteise järel pimesi. Iga ravimi määramine on kliiniline hüpotees. Me hindame diagnoosi, domineerivaid sümptomeid, kaasuvaid seisundeid, varasemat reaktsiooni ravimitele, kõrvaltoimeid, teisi ravimeid, une, ärevuse, energia, söögiisu ja keskendumisvõime eripärasid ning paljusid teisi tegureid. Selle põhjal püüame valida ravimi, mille profiil võiks konkreetsele inimesele kõige paremini sobida.

See ei ole „äraarvamine”. See on teadmistel põhinev tõenäosuslik valik, mille tulemust seejärel konkreetse inimese puhul hinnatakse. Ja siin läheb asi eriti huvitavaks.
Oluline pole lihtsalt küsida: „Kas inimesel on depressioon?” Olulisem on mõista, mis täpselt moodustab tema peamise probleemi.

Ühel inimesel domineerivad tugev ärevus ja pidev sisemine pinge. Teisel – unetus. Kolmandal – unisus, energiapuudus ja algatusvõime puudumine. Neljandal – krooniline valu. Viiendal – paanikahood. Kuuendal – keskendumisraskused.
Mõne inimese jaoks on kriitiliselt oluline vältida seksuaalseid kõrvaltoimeid või kehakaalu tõusu. Kõik see muudab nii ravimi kui ka ravistrateegia valikut. Ja loomulikult on väga oluline diagnoosi täpsus. Kas tegemist on tõepoolest unipolaarse depressiooniga? Kas minevikus on olnud hüpomaania episoode? Kas esineb ADHD-d, PTSD-d, ärevushäiret, unehäiret või ainete tarvitamisega seotud probleeme? Kas mõni kehaline haigus võib sümptomeid säilitada? Milliseid teisi ravimeid inimene kasutab? Mida ta on varem proovinud ja kuidas ta sellele reageeris? Sageli osutub see teave kasulikumaks kui ükskõik milline laboritest.

Ja siin on veel üks oluline asjaolu. Parim ravim täna ja parim ravim kuue kuu pärast ei pruugi olla sama ravim. Kujutame ette inimest, kelle peamised probleemid olid tugev ärevus ja depressioon. Me alustasime ravi. Ärevus vähenes märkimisväärselt. Depressioon taandus. Inimene töötab jälle, suhtleb ja elab oma elu. Kuid mõne kuu pärast ütleb ta:
„Mul on palju parem. Aga nüüd pole mul motivatsiooni. Mul on raske keskenduda. Ma ei taha midagi alustada. Nagu oleksin emotsionaalselt kuidagi tuim.” Mida siis teha?

Esimene küsimus on mõista, mis tegelikult toimub. Kas need on depressiooni jääksümptomid? Ravimi kõrvaltoime? Emotsionaalne tuimenemine? Unepuudus? ADHD, mis muutus pärast ärevuse vähenemist nähtavamaks? Või hoopis midagi muud?

Siin ei saa mõelda nii: „Ravim ju aitas – järelikult ei muuda me midagi.” Mõnikord on tõesti mõistlik kõik samaks jätta. Mõnikord aga vähendada või muuta annust, lisada teine ravivõte või minna üle teistsuguse farmakoloogilise profiiliga ravimile. Seetõttu on ravi parem käsitleda etapiviisiliselt.

Haiguse alguses võib peamine eesmärk olla vähendada rasket ärevust, unetust, suitsiidimõtteid või sügavat depressiooni. Pärast paranemist eesmärgid muutuvad. Siis hakkavad meid huvitama energia, motivatsioon, keskendumisvõime, emotsionaalne elu, seksuaalfunktsioon, tööle naasmine, suhted ja igapäevane aktiivsus. Ka ravi peab suutma muutuda.

Kas õigesti valitud antidepressant on siis õnn või teadmine? Ma ütleksin nii: see on teadmine, mis suurendab hea valiku tõenäosust, kuid ei võimalda tulemust veel ette garanteerida. Mõnikord tõesti veab ja esimene ravim sobib suurepäraselt. Mõnikord on vaja mitu sammu. Kuid nende sammude kvaliteet sõltub suuresti sellest, kui täpselt me mõistame inimest enda ees.

Jah, geneetika on saanud üheks kasulikuks tööriistaks. Kuid personaliseeritud psühhiaatria osutus palju laiemaks kui üks DNA-analüüs. See on täpne diagnoos + kliiniline pilt + kaasuvad sümptomid + varasem ravikogemus + muud haigused ja ravimid + kõrvaltoimed + patsiendi eelistused + mõnikord farmakogeneetika + ravi tulemuse pidev ümberhindamine.

Ja veel üks põhimõtteline asjaolu. Isegi ideaalselt valitud antidepressant ei pea lahendama kõiki elu probleeme. See võib vähendada patoloogilist ärevust. Aidata inimesel raskest depressioonist välja tulla. Taastada une, energia ning võime mõelda ja töötada. Muuta taas võimalikuks nauding, suhted, plaanid ja tegutsemine.

Kuid ravim ei paranda automaatselt destruktiivseid suhteid, kroonilist stressi, üksildust, psühholoogilist traumat ega elu mõtte ja struktuuri puudumist. Selleks võivad olla vajalikud psühhoteraapia, töö une ja elustiiliga, kaasuvate häirete ravi, keskkonna muutmine ja muud lähenemised.

Seetõttu huvitab mind tänapäeval palju vähem küsimus: „Kuidas leida ideaalne antidepressant?” Ja palju rohkem teine küsimus: „Kuidas kasutada kõike, mida me konkreetse inimese kohta teame, et teha ravi igas etapis võimalikult põhjendatud otsuseid?”

Just see ongi tõeline personaliseeritud psühhiaatria.