В начале 2000-х будучи молодым ученым в области психофармакологии, я возлагал большие надежды на поиск факторов, которые позволят заранее определить, какой антидепрессант лучше подойдет конкретному человеку. В то время это казалось вполне реальной перспективой. Тогда был настоящий бум генетических исследований. Мы искали гены, связанные с ответом на антидепрессанты, побочными эффектами, особенностями серотониновой системы. Казалось, что еще немного — и вместо долгого подбора лечения появится анализ, который скажет:

«Вот этот препарат — ваш».

Прошло больше двадцати лет.
И к чему мы пришли? Генетика оказалась полезной. Но совсем не так, как многие тогда представляли. Сегодня генетический тест не может надежно ответить на главный вопрос пациента:

«Какой антидепрессант у меня сработает лучше всего?»

Он гораздо лучше отвечает на другой вопрос:

«Как мой организм будет перерабатывать некоторые лекарства?»

И это принципиально разные вещи. Для ряда антидепрессантов имеют значение особенности ферментов, прежде всего CYP2D6 и CYP2C19. Если препарат метаболизируется у человека медленно, его концентрация может оказаться выше ожидаемой — и возрастает вероятность побочных эффектов.
Если очень быстро — концентрация может быть ниже.
Именно поэтому красный цвет в коммерческом генетическом тесте обычно не означает:

«Этот препарат не будет работать».

Скорее он означает:

«С этим препаратом есть генетический фактор, который врачу стоит учитывать».

Возможно, потребуется другая доза, более осторожное назначение или выбор альтернативы. Поэтому генетический тест лучше предсказывает то, что организм будет делать с лекарством, чем то, что лекарство сделает с депрессией.

Но если генетика пока не может назвать нам идеальный препарат, значит ли это, что мы все еще действуем методом проб и ошибок? В определенной степени — да.

Мы все еще не можем заранее гарантировать, что конкретный препарат поможет конкретному человеку. Но это совсем не означает случайный выбор.
Хороший врач не перебирает антидепрессанты один за другим вслепую. Каждое назначение — это клиническая гипотеза.

Мы оцениваем диагноз, ведущие симптомы, сопутствующие состояния, предыдущую реакцию на лекарства, побочные эффекты, другие препараты, особенности сна, тревоги, энергии, аппетита, концентрации и множество других факторов. И на основании этого стараемся выбрать препарат с наиболее подходящим профилем.

То есть это не «угадывание».
Это вероятностный выбор, основанный на знаниях, с последующей проверкой результата у конкретного человека. И здесь начинается самое интересное. Важно понять не просто:

«Есть ли у человека депрессия?»

А что именно составляет его проблему. У одного на первом плане тяжелая тревога и постоянное внутреннее напряжение. У другого — бессонница. У третьего — сонливость, отсутствие энергии и инициативы. У четвертого — хроническая боль. У пятого — панические атаки. У шестого — проблемы с концентрацией. У кого-то критически важно избежать сексуальных побочных эффектов или набора веса…

Все это меняет выбор препарата и подхода лечения.

И само собой — важна точность диагноза. Действительно ли это униполярная депрессия? Не было ли гипомании? Нет ли СДВГ, ПТСР, тревожного расстройства, расстройства сна или употребления веществ? Нет ли медицинского заболевания, которое поддерживает симптомы? Какие еще лекарства принимает человек? Что он уже пробовал и как реагировал?

Зачастую эта информация оказывается полезнее любого лабораторного теста.

И есть еще одна важная вещь.

Лучший препарат сегодня и лучший препарат через полгода — не обязательно одно и то же.

Представим человека, у которого основной проблемой были тяжелая тревога и депрессия. Мы назначили лечение. Тревога значительно уменьшилась. Депрессия ушла. Человек снова работает, общается, живет. Но через несколько месяцев он говорит:

«Мне намного лучше. Но теперь у меня нет мотивации. Трудно концентрироваться. Я ничего не хочу начинать. Как будто стало эмоционально плоско».

И что делать? Первый вопрос — понять, что именно происходит.
Это остаточные симптомы депрессии? Побочный эффект препарата? Эмоциональное притупление? Недостаток сна?
СДВГ, которое стало заметнее после исчезновения тревоги?Или вообще другая проблема?

И вот здесь нельзя рассуждать так:

«Препарат ведь помог — значит, ничего не меняем».

Иногда да, разумно оставить все как есть. А иногда снизить или изменить дозу, добавить другое лечение, перейти на препарат с другим фармакологическим профилем.

Именно поэтому лечение лучше рассматривать по этапам. В начале заболевания наша главная цель может быть убрать тяжелую тревогу, бессонницу, суицидальные мысли или глубокую депрессию. Но после улучшения цели меняются.
Нас начинают интересовать энергия, мотивация, концентрация, эмоциональная жизнь, сексуальная функция, возвращение к работе, отношениям и обычной активности. Лечение тоже должно уметь меняться.

Так правильно подобранный антидепрессант — это удача или знание?

Я бы сказал так: это знание, которое повышает вероятность удачного выбора, но пока не позволяет гарантировать результат.

Иногда нам действительно везет и первый препарат подходит прекрасно. Иногда требуется несколько шагов. Но качество этих шагов очень зависит от того, насколько точно мы понимаем человека перед нами.

Да, генетика стала еще одним полезным инструментом. Но персонализированная психиатрия оказалась гораздо шире одного анализа ДНК.

Это точный диагноз + клиническая картина + сопутствующие симптомы + предыдущий опыт лечения + другие заболевания и лекарства + побочные эффекты + предпочтения пациента + иногда фармакогенетика + постоянная переоценка результата.

И еще один принципиальный момент. Даже идеально подобранный антидепрессант не обязан решить все проблемы жизни. Он может убрать патологическую тревогу. Вывести человека из тяжелой депрессии. Вернуть сон, энергию, способность думать и работать. Сделать снова возможными удовольствие, отношения, планы и действия.

Но препарат не исправит автоматически разрушительные отношения, хронический стресс, одиночество, психологическую травму или отсутствие смысла и структуры в жизни. Для этого могут понадобиться психотерапия, работа со сном и образом жизни, лечение сопутствующих расстройств, изменение среды и другие подходы.

Поэтому сегодня мне гораздо интереснее не вопрос:

«Как найти идеальный антидепрессант?»

А другой:

«Как использовать все, что мы знаем о конкретном человеке, чтобы на каждом этапе лечения принимать максимально обоснованные решения?»

Именно это и есть настоящая персонализированная психиатрия.