• Да сиди ты спокойно!
• Что ты всё время ёрзаешь?
• Не перебивай!
• Куда ты вечно торопишься?
• Хватит витать в облаках!
• Что тебе только что сказали?
• Думать надо было сначала!
• Может, уже возьмёшься за дело?

Узнали себя? Это СДВГ. Синдром дефицита внимания и гиперактивности. Возможно. И вот это «возможно» требует пояснения. Давайте разбираться.

За последние несколько лет мы действительно наблюдаем настоящий бум «новых» диагнозов СДВГ. В моей практике практически каждый пятый новый пациент приходит с вопросом: «У меня СДВГ или я просто ленивый и неорганизованный?» Особенно часто обращаются люди старше 30 лет. Практически все истории звучат как под копирку:

• У меня совершенно нет мотивации.
• Могу неделями откладывать простую задачу.
• Хватаюсь за кучу дел и ни одно не довожу до конца.
• В голове постоянно неумолкаемый рой мыслей.
• Невыносимо высидеть длинное собрание.
• Сначала делаю — потом думаю.
• Постоянно опаздываю, забываю и теряю вещи.

Значит ли это, что у человека СДВГ? Нет, необязательно. Первое, что нужно понимать: СДВГ не возникает внезапно в 25, 35 или 45 лет. СДВГ — это расстройство нейроразвития. Его предпосылки формируются в процессе развития мозга, поэтому симптомы должны иметь начало ещё в детстве.

В ICD-10 возрастной границей начала симптомов считалось 7 лет. В современной ICD-11 критерий стал менее жёстким: признаки должны быть очевидны до 12 лет, что лучше соответствует современному пониманию развития нервной системы.

Поэтому, если человек впервые столкнулся с выраженной невнимательностью, забывчивостью и проблемами с организацией только в 30-40 лет, то в первую очередь нужно искать другие возможные и наиболее вероятные причины: тревогу, депрессию, хронический стресс, эмоциональное выгорание, нарушения сна.

Феномен ещё заключается в том, что практически при всех психических расстройствах страдают когнитивные функции. Например, скорость обработки информации, да и сама внимательность, при депрессии могут быть сильнее нарушены, чем при ранней стадии деменции.

Тогда почему диагноз впервые ставят в 30, 40 и даже 50 лет? Потому что поздний диагноз — это не позднее начало СДВГ. Человек мог годами компенсировать свои особенности интеллектом, поддержкой родителей, структурой школы или университета, выбором подходящей профессии, календарями, напоминаниями и привычкой всё делать в последний момент. А потом жизнь усложняется. Работа, семья, дети, финансы, ответственность, десятки параллельных задач — и привычные способы компенсации перестают справляться с нагрузкой. Человек приходит к врачу после 30 лет, хотя история его СДВГ могла начаться ещё в начальной школе.

Поэтому важен не только вопрос «Какие симптомы у вас сейчас?», но и «Когда они появились и как проявлялись на протяжении жизни?»

При СДВГ мы ищем устойчивую историю симптомов, начинающуюся в детстве и проявляющуюся более чем в одной сфере жизни.

Причём СДВГ — это не один обязательный набор симптомов, одинаковый для всех.

В ICD-10 критерии были значительно жёстче: для диагноза гиперкинетического расстройства требовалось сочетание невнимательности, гиперактивности и импульсивности.

ICD-11 признаёт, что СДВГ может проявляться по-разному: у одного человека преобладает невнимательность, у другого — гиперактивность и импульсивность, у третьего выражены обе группы симптомов.

И этому есть нейробиологическое обоснование.

При СДВГ речь идёт не просто о «неумении собраться». Исследования связывают СДВГ с особенностями работы нескольких взаимосвязанных систем мозга. В частности, это лобно-стриарные и лобно-мозжечковые сети с участием префронтальной коры, базальных ганглиев и мозжечка — систем, важных для внимания, самоконтроля и исполнительных функций.

Большую роль играет и регуляция дофамина и норадреналина — нейромедиаторных систем, участвующих в поддержании внимания, мотивации, контроле импульсов и организации целенаправленного поведения.

И здесь есть ещё один важный момент.

Невнимательность в большей степени связывают с нарушениями работы префронтально-теменных сетей внимания и исполнительного контроля, а гиперактивность и импульсивность — с фронто-стриарными системами торможения поведения и вознаграждения. Эти системы существенно перекрываются, но не идентичны.

В этом также заключается невозможность поставить диагноз СДВГ, «заглянув в мозг». Несмотря на нейробиологическую природу СДВГ, на сегодняшний день нет биомаркера, измерив или проанализировав который можно было бы поставить диагноз.

Так же и доступные в интернете тесты не являются достаточными и достоверными методами подтверждения СДВГ.

В диагностике используются стандартизированные инструменты. Например, DIVA-5 помогает системно исследовать симптомы СДВГ сейчас и в детстве, а QbTest позволяет объективно измерить параметры внимания, импульсивности и двигательной активности.

Но ни DIVA-5, ни QbTest, ни любой другой отдельный тест не ставит диагноз сам по себе. Объяснение этому тривиальное. Специалисту необходимо понять контекст симптомов, оценить их влияние на жизнь человека и, главное, исключить другие причины, которые могут выглядеть очень похоже.

Диагноз СДВГ — это результат комплексной клинической оценки, а не количество галочек в анкете.

И тут мы подходим к следующему важному вопросу. Что дальше, если СДВГ подтвердился? Как от этого избавиться, если СДВГ — это расстройство развития?

СДВГ можно эффективно лечить! Нужно признать: это звучит слишком оптимистично. СДВГ можно эффективно контролировать.

Когда медикаментозная терапия показана, препараты воздействуют на системы дофамина и норадреналина и помогают лучше регулировать внимание, импульсивность и исполнительные функции.

Проще говоря, человеку становится легче не только понимать, что нужно сделать, но и перейти от намерения к действию, удержаться на задаче и довести её до конца.

Но таблетки не научат пользоваться календарём, планировать неделю, вовремя останавливаться перед импульсивным решением или разбивать огромную задачу на пять маленьких.

Поэтому лечение — это не только медикаменты. Это также психообразование, изменение среды, поведенческие стратегии, работа с организацией времени.

И достижению этой цели удачно подобранное лечение может значительно способствовать. Значит ли это, что лекарства придётся принимать всю жизнь?

Не обязательно.

Мозг обладает нейропластичностью, а человек способен приобретать и закреплять более эффективные способы организации поведения и саморегуляции. Особенно если период, когда симптомы лучше контролируются, используется для формирования конкретных навыков и привычек.

Но здесь важно не обещать невозможного.

У нас нет оснований утверждать, что лекарства «переучивают» мозг настолько, что СДВГ исчезает и после отмены препарата человек больше никогда не испытывает симптомов. У многих после прекращения медикаментозной терапии часть симптомов возвращается.

При этом приобретённые навыки — планирование, организация времени, контроль поведения, понимание собственных особенностей — могут остаться.

Поэтому вопрос не должен звучать: «Мне теперь всю жизнь пить таблетки?»

Гораздо полезнее другой вопрос: «Насколько лечение помогает мне сейчас и нужна ли мне медикаментозная поддержка на данном этапе жизни?»

Это решение периодически пересматривается вместе с врачом.

Ну и, пожалуй, тема, которую нельзя не затронуть. Я бы озвучил её так:

«У моего ребёнка СДВГ — и я вижу в нём себя в детстве».

Эту фразу психиатры слышат довольно часто. Во-первых, именно это семейное наблюдение часто заставляет взрослых людей обратиться за диагнозом. А главное, у этой фразы есть вполне серьёзное генетическое обоснование.

Действительно, СДВГ имеет высокую наследуемость: по данным семейных и близнецовых исследований, её оценивают примерно в 70-80%.

Если СДВГ есть у одного из родителей, вероятность СДВГ у ребёнка существенно выше, чем в общей популяции. В разных исследованиях оценки риска различаются, но нередко речь идёт примерно о 30-50%.

Это, конечно, не означает, что существует один «ген СДВГ» или что родитель обязательно передаст расстройство ребёнку. Генетика СДВГ сложная и связана с большим количеством генетических вариантов. Но можно с уверенностью утверждать, что генетические тесты будут играть важную роль как в оценке риска СДВГ, так и в подборе подходящего лечения.

И напоследок.

Не ставьте диагноз себе или близким, условно говоря, по TikTok, поверхностному онлайн-тесту или списку из десяти симптомов. Хорошая диагностика нужна не для того, чтобы получить ещё один ярлык. Она нужна, чтобы понять, почему вам трудно — и что с этим можно сделать.

И если трудности с вниманием или гиперактивностью сопровождают вас с детства, повторяются в разных сферах жизни и действительно мешают учиться, работать, строить отношения или справляться с повседневными задачами, то это достаточная причина обратиться за профессиональной оценкой.

Д-р Эдуард Марон, психиатр
профессор Имперского колледжа Лондона